转发4.28事故权威分析（铁道部电报原文）
转发网友“候补海军中尉”发在海子网的，是铁道部的电报原文。[font=仿宋_GB2312][size=4]附件2:[/size][/font]
[font=宋体][size=5][b]济南局胶济线“4.28”特别重大事故概况及初步原因分析[/b][/size][/font][font=仿宋_GB2312][size=5]
[b]一、事故概况：[/b]
4月28日4时38分，由北京开往青岛的T195次旅客列车运行至济南铁路局管内胶济下行线王村至周村东间K290＋800处，因超速，机后9至17位车辆脱轨，并侵入上行线。4时41分，由烟台开往徐州的5034次旅客列车运行至胶济上行线K290＋850处，与侵入限界的T195次第15、16位间发生冲突，造成5034次机车及机后1至5位车辆脱轨。事故造成70人死亡，416人受伤，中断胶济线上下行线行车21小时22分，构成铁路交通特别重大事故。国务院事故调查组已全面展开对这起事故的调查，事故调查及原因以国务院事故调查组结论为准。
[b]二、事故原因初步分析：[/b]
1.济南局对施工文件、调度命令管理混乱，用文件代替临时限速命令极不严肃。济南局《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，即154号文件，23日印发，距实施的时间28日0时仅有4天。如此重要的文件，却在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式车递，而且把北京机务段作为了抄送单位。文件发布后在没有确认有关单位是否接到的情况下，4月26日又发布了4158号调度命令，取消了多处限速命令，其中包括王村至周村东间便线限速的4240号调度命令（154号文件对该地段限速80km/h的条件并未取消），导致各相关单位在没有收到154号文件的情况下，根据4158号命令，盲目修改了运器数据，取消了限速条件。
2.济南局列车调度员在接到2245次机车反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，济南局于4月28日4时02分补发了k293＋780--k290＋784处限速80km/h的4444号调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。
3.王村站值班员对4444号临时限速命令没有与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。
同时，北京局在没有接到154号文件、也未确认限速条件的情况下，就盲目修改运器芯片；机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故的最后时机。[/size][/font] 看上去是合理的解释::070821_02.jpg:: 管理的太乱了，哪怕有一个环节把住关也不会出这么大的事故::070821_16.jpg::
[[i] 本帖最后由 zipot 于 2008-4-30 14:30 编辑 [/i]] 4444号临时限速命令
这个编号::070821_12.jpg:: ::070821_12.jpg:: ::070821_12.jpg:: 猴子们等着看鸡血呢 看不见继续乱::070821_09.jpg:: 由于待遇,收入等问题职工的主人翁意识越来越淡薄加之跨越式发展中存在些漏洞
致使一连串的疏忽混合在一起导致了一个必然的结果!!!!! 这次的事件，既是偶然的，也是必然的……混乱啊……::070821_11.jpg::
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